Приложение № 12
к Методическим рекомендациям по организации деятельности органов внутренних дел при производстве по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения  

СПРАВКА
об участии в дорожно-транспортном происшествии

Выдана  ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
о том,  что " __ "  ____________  200 __   г.   в  _______  час.  _______  мин.

на ________________________________________________________________________
(место дорожно-транспортного происшествия)
в результате дорожно-транспортного происшествия транспортное средство: 

марка:  ________________ , государственный регистрационный знак:  _______________

двигатель № ________________  кузов  (рама)  № ________________________________

получил механические повреждения: ___________________________________________________________________________
(характер повреждений, обнаруженных
___________________________________________________________________________
внешним осмотром, и место их расположения)
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
(должность, звание, фамилия и инициалы лица выдавшего справку)

«_____»  ____________ 200 _  г.                                                       ____________________
                                                                                                                                                                                        (подпись)