Угловой штамп
ГАИ	Приложение № 11
к Методическим рекомендациям по организации деятельности органов внутренних дел при
производстве по делам об административных
правонарушениях в области дорожного
движения	

Сведения

о водителях и транспортных средствах, участвовавших
в дорожно-транспортном происшествии

Место дорожно-транспортного происшествия _____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта, улицы, дороги, на каком километре)

Время происшествия «       »_________________200    год в ________час _________минут
Обстоятельства происшествия __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Протокол об административных правонарушениях ________№ ____________от «     » _________ г.
_____________________________________________________________________________________
(существо нарушения, пункт ПДД)
_____________________________________________________________________________________

Сведения о водителях:

1. ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя ,отчество, место жительства и работы, телефон,
_____________________________________________________________________________________
категория, серия и номер водительского удостоверения, результат медицинского освидетельствования на состояние опьянения)
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя ,отчество, место жительства и работы, телефон,
_____________________________________________________________________________________
категория, серия и номер водительского удостоверения, результат медицинского освидетельствования на состояние опьянения)
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя ,отчество, место жительства и работы, телефон,
_____________________________________________________________________________________
категория, серия и номер водительского удостоверения, результат медицинского освидетельствования на состояние опьянения)
_____________________________________________________________________________________

В результате происшествия повреждено:

1-е транспортное средство: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
(марка , государственный регистрационный знак, принадлежность, место учета, внешние повреждения)

2-е транспортное средство: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
(марка , государственный регистрационный знак, принадлежность, место учета, внешние повреждения)

3-е транспортное средство: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
(марка , государственный регистрационный знак, принадлежность, место учета, внешние повреждения)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего сведения)

«_____»_______________200___г.	_________________________
(подпись)